Ботулинотерапия в лечении хронической мигрени. Разбор клинических случаев

Учитывая клинические проявления, жалобы больного, в 2000 году мигрень была включена в список заболеваний, имеющих глобальное значение и представляющих бремя для человечества, что обусловлено как ее широкой распространенностью, так и значимым влиянием на качество жизни пациента.

Подготовили статью, куда включили статистику, обсудили стадии и тригеры. Разобрали клинические случаи.

Согласно действующим клиническим рекомендациям, мигрень (М) является первичной формой головной боли (ГБ). Она проявляется приступами пульсирующей, чаще односторонней ГБ, с типичным чередованием сторон, продолжается 4–72 часа, усиливается при минимальной физической нагрузке, сопровождается фото- и фонофобией, а также тошнотой и/или рвотой.

По данным Международной классификации головной боли (The International Classification of Headache Disorders 3rd edition (ICHD-3)) мигрень можно разделить на два основных типа: мигрень с аурой и мигрень без ауры. Аура мигрени определяется как очаговое неврологическое расстройство, которое проявляется зрительными, сенсорными или двигательными симптомами, которые возникают перед приступом боли и продолжаются не более часа.

Мигрень как правило имеет стадийное течение. Первая стадия, продромальная, может начаться за 1–3 дня до самого приступа и включать такие симптомы, как изменение настроения и повседневной активности, раздражительность, утомляемость, повышение и снижение аппетита, отёчность. Причиной данных проявлений является дисбаланс взаимодействия между различными корковыми и подкорковыми отделами мозга, включая гипоталамус и ядра ствола мозга, которые модулируют ноцицептивную передачу.

Механизм развития мигренозной ауры связан с распространяющейся корковой депрессией нейронов. Чаще всего встречается «зрительная» аура, проявляющаяся нарушением зрения в виде мигающих огней, зигзагообразных линий или скотом.

Сенсорная передача ноцицептивных сигналов включает высвобождение нескольких болевых нейротрансмиттеров, включая CGRP (Calcitonin gene-related peptide – кальцитонин-ген родственный пептид), гипофизарный аденилатциклазактивирующий полипептид 38 (PACAP 38), глутамат и NO (оксид азота).

Высвобождение CGRP и PACAP 38 приводит к расширению сосудов менингеальных оболочек, активации менингеальных ноцицепторов и возникновению интенсивной головной боли.

После окончания приступа боли наступает заключительная, постдромальная стадия, которая характеризуется усталостью, мышечной слабостью, переменами настроения, трудностями с концентрацией внимания и снижением аппетита. Эти симптомы могут продолжаться от одного часа до нескольких дней.

У пациентов с мигренью выявлена повышенная чувствительность тригеминоваскулярной системы к внешним и внутренним провоцирующим факторам.

Ретроспективное исследование, проведенное Kelman L., показало, что 76 % пациентов сообщали о триггерах, спровоцировавших у них развитие приступа.

Мигрень оказывает выраженное воздействие на трудоспособность (пациенты с М предъявляют жалобы на то, что не могут сосредоточиться, вынуждены пропускать большое количество рабочих дней). Для оценки тяжести мигрени применяется шкала MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale), которая состоит из пяти вопросов о потере повседневной активности и трудоспособности из-за головной боли в трех основных сферах жизни в течение последних 3-х месяцев: учеба и трудовая деятельность, работа по дому и семейная жизнь, спортивная или общественная активность. В зависимости от ответов, выделяют четыре степени тяжести мигрени – от минимальной до выраженной.

Исследование, проведенное Amgen Inc. и Veradigm Health, показало, что распределение пациентов по степени снижения трудоспособности в связи с мигренью на основе шкалы MIDAS выглядит следующим образом: 42,5 % пациентов имели незначительное снижение трудоспособности или продолжали работать, 15,5 % пациентов имели лёгкую степень снижения трудоспособнтости, 17,5 % – средней тяжести и 24,5 % – тяжёлую.

Японские исследователи на основе изучения шкалы MIDAS проанализировали экономические потери, связанные с невыходом сотрудников на работу вследствие приступа мигрени. Они составили 238,3 доллара США в год на человека за полный пропущенный рабочий день и 90,2 доллара США в год на человека за пропущенные полдня.

В зависимости от количества дней с головной болью в месяц, выделяют эпизодическую и хроническую формы мигрени. Согласно ICHD-3, хроническая мигрень (ХМ) определяется как ГБ, возникающая 15 или более дней в месяц в течение более 3 месяцев с признаками мигрени в течение 8 дней в месяц.

Доказано, что повторяющиеся эпизоды мигрени, чрезмерное употребление анальгетиков и сопутствующие тревога и/или депрессия могут приводить к дисфункции путей модуляции боли со снижением ноцицептивных порогов и избыточным высвобождением ноцицептивных молекул, в первую очередь CGRP, в нейронах тройничного нерва в центральной и периферической нервной системе. Высвобождение CGRP из периферических волокон тройничного нерва вызывает вазодилатацию и дегрануляцию тучных клеток, что приводит к стойкой провоспалительной реакции, вызывающей сенсибилизацию ноцицепторов тройничного нерва. Усиление центральной сенсибилизации нейронов тройничного нерва и таламуса с небольшим восстановлением между приступами приводит к трансформации эпизодической мигрени в хроническую.

Также известно, что на уровне центральных нейронов высвобождение CGRP способствует распространению корковой депрессии, которая является ключевым патофизиологическим компонентом мигрени с аурой.

Наиболее частой причиной хронизации мигрени является бесконтрольное избыточное употребление анальгетиков и отсутствие адекватной профилактической терапии.

Пациенты с ХМ вследствие высокой частоты, длительности и тяжести приступов ГБ, часто злоупотребляют симптоматическими препаратами в попытке контролировать свое заболевание.

Приём простых анальгетиков более 15 дней в месяц, а комбинированных анальгетиков и триптанов более 10 дней в месяц, приводит к формированию лекарственно- индуцированной головной боли (ЛИГБ), которая, согласно критериям ICHD-3 возникает в течение 15 и более дней в месяц на протяжении более 3 месяцев.

Дальнейшее изучение факторов, вызывающих хронизацию мигрени, позволит более эффективно оказывать помощь больным с эпизодической мигренью, а также проводить её профилактику.

Согласно действующим клиническим рекомендациям мигрени, её терапия базируется на трех основных принципах: изменение образа жизни пациента, купирование имеющихся приступов и профилактическое лечение.

При наличии приступов лёгкой и средней степени тяжести рекомендовано назначение простых ненаркотических анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а при возникновении тошноты и рвоты – дополнительное применение противорвотных средств, таких как метоклопрамид.

Препаратами выбора для лечения приступов мигрени тяжёлой степени являются триптаны, основной механизм действия которых – ингибирование высвобождения CGRP путем активации пресинаптических рецепторов 5HT1 (5-гидрокситриптамин).

Профилактическая терапия при мигрени назначается пациентам, у которых наблюдается три или более интенсивных приступа ГБ в течение месяца и 8 или более дней в месяц с ГБ при адекватном купировании приступов М, а также пациентам с тяжёлой и пролонгированной аурой даже при небольшой частоте приступов. Препаратами первого выбора являются бета-адреноблокаторы (мето- пролол, пропранолол), антиконвульсанты (топирамат и вальпроевая кислота), моноклональные антитела к CGRP или его рецепторам, а также ботулинический токсин типа А – гемагглютинин комплекс, который рекомендован для профилактической терапии хронической мигрени.

Применение инъекций ботулинического токсина типа А (БТА) показано в первую очередь тем пациентам с ХМ, у которых не был получен адекватный ответ на пероральные препараты, применяемые для профилактической терапии мигрени, либо в связи с их непереносимостью.

Места введения БТА связаны с сенсорной иннервацией лица, волосистой части головы и шейной области. Основываясь на принципе клинических испытаний PREEMPT («фиксированные точки», «фиксированные дозы» и «следуя за болью»), ботулинический токсин вводится каждые 12 недель в суммарной дозе от 155 до 195 единиц в 7 мышц головы и шеи по 0,1 мл (пять единиц) в 31–39 точек.

После внутримышечной инъекции БТА диффундирует в ткани, воздействуя на нервы в ограниченной области. Данный протокол указан в действующих клинических рекомендациях.

По последним исследованиям механизм действия ботулотоксина типа А основан на ингибировании высвобождения провоспалительных медиаторов (CGRP и субстанция P) из периферических терминалей ноцицепторов. Их блокирование подавляет нейрогенное воспаление, вследствие этого сдерживает периферическую сенсибилизацию ноцециптивных нервных волокон.

Таким образом в ЦНС снижается поступление болевых сигналов с периферии и происходит снижение центральной сенсибилизации. Несмотря на то, что БТА используется в терапии хронической мигрени уже в течение 13 лет, исследования его применения в клинической практике у данной категории пациентов продолжаются. Проводится уточнение дозировок, исследуют возможности применения различных форм ботулотоксинов.

Практика - постановки руки на очном курсе в клинике «Чудо доктор»!

Лектор практикующий врач с более чем 21-летним опытом работы. Татьяна Виноградова – кандидат медицинских наук по двум специальностям – нервные болезни, патологическая физиология (2013 г.) Доцент кафедры патофизиологии Смоленского государственного медицинского университета (соискатель на степень д.м.н.).

Для врачей-неврологов. Очный курс на базе клиники «Чудо доктор». Практика 1 день + 4 дня на платформе. Выдаем удостоверение о повышении квалификации, 36 ак.часа. Прямой диалог с лектором.

https://mediator-med.ru/terapiya-migreni

Для врачей-неврологов и стоматологов. Очный курс на базе клиники «Чудо доктор». Практика 1 день + 4 дня на платформе. Выдаем удостоверение о повышении квалификации, 36 ак.часа. Прямой диалог с лектором.

https://mediator-med.ru/bruksizm

Распространенность хронической мигрени в мире в среднем составляет 14 %, она чаще встречается у женщин. В мире ХМ страдают 1,4-2,2% общей популяции.

Для лечения ХМ применяются различные методы с высоким уровнем доказательности: современная медикаментозная терапия, ботулинотерапия, психотерапия (в том числе когнитивно-поведенческая терапия.

В лечении ГБ препарат ботокс используется с 1994 г. Опыт применения ботокса явился отражением тенденции использования препаратов ботулинического токсина типа, А (БТА) в лечении ГБ. В 2000 г. были опубликованы работы W. Binder и соавт. и S. Silberstein и соавт. по лечению мигрени, в 2001 г. - первое российское руководство по ботулинотерапии, которые показали возможность применения метода при различных видах Г.Б.

Лечение головной боли является крайне актуальной проблемой современной неврологии. Согласно Международной классификации головной боли (2013), выделяют первичные (не связанные с другими заболеваниями), вторичные головные боли (симптоматические, связанные с другими заболеваниями) и болезненные краниальные нейропатии. Наиболее часто на приеме у невролога оказываются больные с первичной головной болью — мигренью (11–22%) и головной болью напряжения (40–65%).

Следует отметить, что при хронизации головной боли пациент вынужден принимать большое количество обезболивающих лекарственных препаратов, что вызывает развитие вторичной медикаментозно индуцированной головной боли (абузусной). Данная форма головной боли развивается в результате использования для купирования приступа или симптоматического лечения головной боли одного или более препаратов более 3 мес.

Терапия медикаментозно индуцированной головной боли включает отказ от обезболивающего препарата, проведение дезинтоксикационного моста (назначение глюкокортикостероидов) и альтернативное обезболивание. В качестве альтернативного обезболивания наиболее часто предлагают препарат флупиртин (селективный активатор нейрональных K+ -каналов), однако действие препарата недостаточно сильное, и пациент возвращается к приему препарата, вызывающего абузусную головную боль. Таким образом раз вивается порочный круг, разорвать который возможно только предложив пациенту новый метод лечения болевого синдрома. Одним из таких методов является ботулинотерапия.

Эффективность ботулотоксина типа А в лечении различных форм головной боли доказана в 57 клинических исследованиях, в которых приняли участие более 7500 пациентов с мигренью, головной болью напряжения, хронической ежедневной головной болью, цервикогенной головной болью и краниоцервикальными формами фокальных дистоний.

Схему введения ботулинического токсина типа А при головной боли выбирают после установления диагноза, руководствуясь данными анамнеза, объективного осмотра пациента и результатами дополнительных методов исследования. Существует методика «фиксированных точек», когда в строго определенные точки вводят установленную дозу препарата. Так, при лечении мигрени с типичными приступами выполняют 31 инъекцию препарата по 5 ЕД в каждую точку мышц головы и шеи. Методику «следуя за болью» используют при лечении других форм головной боли в зависимости от ее локализации.

Чаще всего используют комбинацию различных методик.

Пациентка Т., 40 лет, обратилась за медицинской помощью с жалобами на боль в правой половине лица, головы и шеи, с иррадиацией в правое плечо и руку, онемение правой руки. С рождения у пациентки установлен диагноз первичной цервикальной дистонии. Отмечается постоянный латерокапут (наклон головы) влево и тортикапут (поворот головы вокруг своей оси). В возрасте 4 мес начата терапия (физиолечение, массаж). К первому году жизни отмечали частичный регресс симптомов, однако сохранилась асимметрия лица и шеи.

В возрасте 12 лет в связи с синкопальными состояниями пациентке был установлен диагноз вегетососудистой дистонии, однако лечение не проводили. С 20 лет появились нечастые головные боли в правой височной области, усиливающиеся при повороте головы вправо. Со временем болевые ощущения распространились на правую половину лица (щека, зубы), волосистую часть головы, шеи, а также появилось чувство онемения правой половины лица.

Приступы боли участились, стали провоцироваться поворотом головы вправо — перепадом температуры окружающей среды (носила одежду с горловиной, избегала переохлаждения), ветром, прикосновением. Больная проходила различные обследования, однако диагноз точно установлен не был. Проводили лечение большим количеством препаратов. Кратковременный положительный эффект достигался проведением новокаиновых блокад и внутритканевой электростимуляцией триггерных точек (зоны с ощутимыми узелками напряжения, расположенные в мышечных волокнах, при прикосновении или надавливании вызывающие неприятные ощущения, дискомфорт или боль). Остальные процедуры не сопровождались положительным эффектом или вызывали очередное обострение.

Пациентке за год до обращения в «Клинику боли» выполнены инъекции препаратом ботулинического токсина типа А в мышцы головы и шеи с положительным эффектом до нескольких месяцев. При повторной процедуре через 6 мес желаемый эффект не был достигнут, в связи с чем от данного метода лечения предпочли воздержаться. Однако пациентка сообщила, что точки введения препарата в первом и втором случае отличались. В последние 7 лет больную беспокоила ноющежгущая боль справа (волосы, глаз, щека, зубы, шея, горло, рука), чувство онемения правой руки до анестезии, головокружения (иногда до невозможности встать с кровати), которые стали постоянными с разной степенью выраженности, появилась иррадиация в лопатку и межлопаточную область справа. Боль усиливалась в вечернее время и снижала качество жизни. Пациентка сравнивала боль с интенсивной зубной болью и была обследована стоматологом, однако патологии в ротовой полости не обнаружили. Больная сообщала, что вела щадящий образ жизни — использовала ортопедические изделия, избегала переохлаждения, стрессовых ситуаций и физическихнагрузок. Курсы консервативной терапии, которые проводили в различных стационарах, притупляли болевой синдром, однако через месяц боль возвращалась.

На момент консультации в «Клинике боли» пациентка принимала «Пенталгин Н» в неограниченном количестве. В неврологическом статусе отмечали асимметрию лица за счет сглаженности и меньшего объема левой половины лица, легкий наклон головы влево, левое надплечье было выше правого, дефанс трапециевидных мышц, более выраженный справа, определялось напряжение мышц лба, болезненность и напряжение при пальпации затылочных мышц и мышц шеи, больше справа, преходящая гипестезия по внутренней поверхности предплечья, безымянного пальца и мизинца (рис. 2).

Установлен диагноз: правосторонняя гемикрания, правосторонняя цервикобрахиалгия. Младенческая первичная цервикальная дистония, латерокапут влево. Заднешейный симпатический синдром с вестибулопатией по типу вертиго. Дисфункциональный мышечный синдром затылочной мышцы справа, полуостистой мышцы головы, трапециевидной мышцы, ромбовидной мышцы справа.

С лечебной целью пациентке выполнены инъекции ботулинического токсина типа А 200 ЕД в мышцы головы и шеи по методике «следуя за болью». Через месяц после проведения процедуры пациентка сообщила о значимом регрессе болевого синдрома, отмечала редкие приступы боли после стрессовых ситуаций и физических нагрузок, которые купировались приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. Сообщила, что носит открытую одежду, посещает бассейн. Планирует повторную процедуру ботулинотерапии через 3 мес от момента введения препарата.

Следующие очные потоки курсов в Медиаторе на базе клиники «Чудо доктор» состоятся:

– 27 июня Ботулинотерапия и моноклональные антитела в терапии мигрени

Для врачей-неврологов. Очный курс на базе клиники «Чудо доктор». Практика 1 день + 4 дня на платформе. Выдаем удостоверение о повышении квалификации, 36 ак.часа. Прямой диалог с лектором.

https://mediator-med.ru/terapiya-migreni

– 25 июля Практика применения ботулинотерапии в лечении болевых феноменов, бруксизма и двигательных расстройств в области лица и полости рта

Для врачей-неврологов и стоматологов. Очный курс на базе клиники «Чудо доктор». Практика 1 день + 4 дня на платформе. Выдаем удостоверение о повышении квалификации, 36 ак.часа. Прямой диалог с лектором.

https://mediator-med.ru/bruksizm