В аккредитационную комиссию/
аккредитационную подкомиссию
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
(дата рождения)
(страховой номер индивидуального лицевого счёта застрахованного лица)
(адрес регистрации с индексом)
(адрес фактического места проживания с индексом)
(контактный номер телефона)
(личный адрес электронной почты)